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Anhang:Sachverzeichnis.
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I Einführung:1 Systematische Fehleranalyse in der Anästhesie.
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II Atmung, Lunge, Luftwege, Thorax:2 Beatmungsprobleme bei Kinderanästhesie.
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II Atmung, Lunge, Luftwege, Thorax:3 Nachblutung und schwieriger Atemweg.
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II Atmung, Lunge, Luftwege, Thorax:4 Bedrohliche Hypoxie aufgrund eines zugebissenen Woodbridge-Tubus.
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II Atmung, Lunge, Luftwege, Thorax:5 Hypoxie durch sterilen Handschuh.
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II Atmung, Lunge, Luftwege, Thorax:6 Ignorierter Abfall der Hämoglobin-Sauerstoffsättigung.
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II Atmung, Lunge, Luftwege, Thorax:7 Thorakotomie in der HNO.
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II Atmung, Lunge, Luftwege, Thorax:8 Notintubation bei Morbus Madelung.
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II Atmung, Lunge, Luftwege, Thorax:9 Schwieriger Atemweg bei Adipositas und Minderwuchs.
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II Atmung, Lunge, Luftwege, Thorax:10 Hyperkapnie bei analgosediertem Kind.
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II Atmung, Lunge, Luftwege, Thorax:11 Intubationsschwierigkeiten bei einer Routine-OP trotz Anästhesieausweis.
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II Atmung, Lunge, Luftwege, Thorax:12 „Verlorene“ Rachentamponade.
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II Atmung, Lunge, Luftwege, Thorax:13 Intraoperative Tubusdislokation nach fiberoptischer Intubation bei schwierigem Atemweg.
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II Atmung, Lunge, Luftwege, Thorax:14 Akzidentelle Tubusdislokation während intrakraniellem Eingriff im MRT-OP.
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II Atmung, Lunge, Luftwege, Thorax:15 Einlage eines Wendl-Tubus post extubationem führt zu einer akuten Atemwegsverlegung.
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II Atmung, Lunge, Luftwege, Thorax:16 Verlust des Atemweges durch den Operateur.
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II Atmung, Lunge, Luftwege, Thorax:17 Kommandoatmung und Verlegung in den Aufwachraum.
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II Atmung, Lunge, Luftwege, Thorax:18 Notsectio im Bereitschaftsdienst ohne Pflegekraft.
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II Atmung, Lunge, Luftwege, Thorax:19 Erwachendes Kind verliert intravenösen Zugang und Atemweg.
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II Atmung, Lunge, Luftwege, Thorax:20 Laryngospasmus im urologischen OP.
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II Atmung, Lunge, Luftwege, Thorax:21 Schwerer Bronchospasmus – Anaphylaxie nach Antibiose.
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II Atmung, Lunge, Luftwege, Thorax:22 Schwierige Persönlichkeit im OP.
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III Herz, Kreislauf:23 Fehlende Blutdrucküberwachung.
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III Herz, Kreislauf:24 Unerkannte Hypotonie bei Schrittmacher-EKG.
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III Herz, Kreislauf:26 Fehlende Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten.
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III Herz, Kreislauf:27 Hypertonus mit akutem Koronarsyndrom.
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III Herz, Kreislauf:28 Verheimlichte Clonidinapplikation.
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III Herz, Kreislauf:29 Nachblutung bei einer Trichterbrust-OP.
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III Herz, Kreislauf:30 Aortenstenose – Dekompensation aufgrund von nicht beachteten Befunden.
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III Herz, Kreislauf:31 AV-Block 3. Grades bei Verapamil-Therapie wegen Clusterkopfschmerz.
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III Herz, Kreislauf:32 Tachykarde Rhythmusstörung.
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III Herz, Kreislauf:33 Flache Anästhesie und Awareness nach Übergabe an einen ablösenden Kollegen.
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III Herz, Kreislauf:34 Hypotension und Tachykardie – nicht immer ein Volumenmangel.
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III Herz, Kreislauf:35 Luftembolie im Rahmen der Resektion einer zerebellären Metastase.
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III Herz, Kreislauf:36 Spannungspneumothorax bei Darmischämie nach Mesenterialarterienverschluss.
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III Herz, Kreislauf:37 Pulslose Tachykardie im Rahmen der Therapie einer atonen Nachblutung.
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III Herz, Kreislauf:38 Ausgeprägte hämodynamische Instabilität durch partielle intratracheale Fehllage eines Doppellumentubus.
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III Herz, Kreislauf:39 Hämodynamische Instabilität nach Narkoseeinleitung bei übersehenem Perikarderguss.
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III Herz, Kreislauf:40 Unmögliche Defibrillation mit Klebepaddels.
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III Herz, Kreislauf:41 Spannungspneumothorax aufgrund einer Fehlbedienung der Thoraxdrainage.
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III Herz, Kreislauf:42 Polytrauma-Management mit Kommunikations- und Führungsproblemen.
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III Herz, Kreislauf:43 Myokardinfarkt während kieferchirurgischer Tumorresektion.
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IV Allgemeine Reaktionen:44 Akzidentelle Propofol-Überdosierung.
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IV Allgemeine Reaktionen:45 Versehentliche Injektion von 20 mmol Kalium.
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IV Allgemeine Reaktionen:46 Verwechselung von Blutkonserven.
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IV Allgemeine Reaktionen:47 Asystolie während eines Intubationsversuchs bei unzureichender Narkosetiefe.
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IV Allgemeine Reaktionen:48 Hypertensive Entgleisung durch Noradrenalin-Bolus.
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IV Allgemeine Reaktionen:49 Stimulation des Siphonaptera anaesthesia (Narkosefloh) beim Kleinkind.
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IV Allgemeine Reaktionen:50 Massive Muskelrigidität durch Verwechslung von Remifentanil und Propofol.
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IV Allgemeine Reaktionen:51 Ablenkungsbedingte Medikamentenverwechslung.
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IV Allgemeine Reaktionen:52 Cell-Saver-Blut enthält Adrenalin.
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IV Allgemeine Reaktionen:53 Reanimation mit Lipidinfusion nach Bupivacain-Toxikation.
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IV Allgemeine Reaktionen:54 Verwechslung von Blutkonserven bei Übergabe an Aufwachraum.
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IV Allgemeine Reaktionen:55 Lokalanästhesie-Intoxikation bei Hernioplastie.
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IV Allgemeine Reaktionen:56 Medikamentenverwechslung aufgrund ISO-Etiketten: Akrinor versus Arterenol.
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IV Allgemeine Reaktionen:57 Maligne Hyperthermie im Aufwachraum nach unauffälliger Anästhesie.
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IV Allgemeine Reaktionen:58 Tachykardie und Hypertonie aufgrund von Opiat-Unwirksamkeit.
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IV Allgemeine Reaktionen:59 Überdosierung von Paracetamol bei einem Kind.
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IV Allgemeine Reaktionen:60 Medikamentenverwechslung bei Spinalanästhesie.
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IV Allgemeine Reaktionen:61 Medikamentenunterdosierung – Standardisierung der Medikamente.
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IV Allgemeine Reaktionen:62 Unabsichtliche Bluttransfusion im Rahmen einer Notfall-ACB-OP bei einem Zeugen Jehovas.
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IV Allgemeine Reaktionen:63 Kommunikationsproblem führt zur Narkoseeinleitung.
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IV Allgemeine Reaktionen:64 Anaphylaxie bei Latexkontakt.
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IV Allgemeine Reaktionen:65 Intervention von Angehörigen.
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IX Läsionen:101 Sturz vom Operationstisch.
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IX Läsionen:102 Ungewöhnliche Position eines Periduralkatheters.
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IX Läsionen:103 Kompartmentsyndrom nach langer Operationsdauer.
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IX Läsionen:104 Infusionsthorax.
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IX Läsionen:105 Intraarterielle Fehllage einer peripheren Venenverweilkanüle.
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IX Läsionen:106 Fraglich ungenügende Narkosetiefe bei NTX mit Präparateschaden.
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IX Läsionen:107 Zahnschaden bei vorgeschädigtem Gebiss und desolatem Zahnstatus.
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IX Läsionen:108 Patientenverletzung durch ferromagnetisches Material im MRT.
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IX Läsionen:109 Hämatopneumothorax nach mehrfacher Punktion.
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IX Läsionen:110 Fehllage eines zentralen Venenkatheters bei Neugeborenenanästhesie in Bauchlage.
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IX Läsionen:111 Druckinfusion und Drucktransfusion paravenös über einen peripheren Venenweg bei anliegendem Arm.
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IX Läsionen:112 Verwechslung der OP-Seite.
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VIII Medizintechnik:85 Kritischer Sättigungsabfall bei einem Oxylog-Kombistecker.
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VIII Medizintechnik:86 Steigender Beatmungsdruck während Operation im Hals-Nasen-Ohren-Bereich.
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VIII Medizintechnik:87 Defibrillator ohne Elektrodenverbindungskabel.
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VIII Medizintechnik:88 Anstieg des Bispektral-Index bei Diskonnektion.
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VIII Medizintechnik:89 Beatmung mit Lachgas und ohne Oxygen Ratio Control.
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VIII Medizintechnik:90 Patient erwacht unbeobachtet während Parallelnarkose.
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VIII Medizintechnik:91 Rhythmusstörung bei Not-Rethorakotomie durch Katecholaminüberdosierung.
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VIII Medizintechnik:92 Hypoxie während der Narkose, Gasversorgungsproblem.
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VIII Medizintechnik:93 Monitorausfall bei Sectio caesarea – Anästhesiepflegekraft verlässt den Saal.
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VIII Medizintechnik:94 Mangelnde Präoxygenierung aufgrund fehlender Geräteaktivierung.
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VIII Medizintechnik:95 Fragliche Awareness nach unbemerkter Infusionsdiskonnektion während neurochirurgischer OP.
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VIII Medizintechnik:96 Fehlfunktion des Exspirationsventils am Beatmungsschlauch.
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VIII Medizintechnik:97 Einleitung ohne Assistenz durch Pflegekraft.
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VIII Medizintechnik:98 Funktionsausfall eines Pulsoxymeters.
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VIII Medizintechnik:99 Lachgasintoxikation.
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VIII Medizintechnik:100 Analgosedierung eines Kindes ohne Pulsoxymetrie.
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VII Regionalanästhesie:75 Abgescherte Spitze eines Stimulationskatheters wandert in Richtung Scapula.
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VII Regionalanästhesie:76 Awareness während Sectio caesarea.
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VII Regionalanästhesie:77 Asystolie während Spinalanästhesie.
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VII Regionalanästhesie:78 Akzidentelle Duraperforation in der Geburtshilfe.
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VII Regionalanästhesie:79 „Ober sticht Unter“-Konflikt zwischen Facharzt und Oberarzt.
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VII Regionalanästhesie:80 Inkomplette Spinalanästhesie bei unauffälliger Punktion.
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VII Regionalanästhesie:81 Unzureichende Analgesie bei Epiduralanästhesie zur Sectio caesarea.
